Ein Blick auf die Kassenbon-Abrechnung nach dem Apothekenbesuch reicht oft aus, um Verwirrung zu stiften. Für dasselbe Wirkprinzip zahlt man mal 5 Euro Zuzahlung, mal gar nichts, und manchmal kommen plötzlich Aufzahlungen dazu, die niemand vorher erklärt hat. Der Unterschied liegt fast immer in der Frage: Original oder Generikum, und wer entscheidet eigentlich, was die Kasse davon übernimmt?
Was Generika von Originalpräparaten unterscheidet
Ein Generikum enthält denselben Wirkstoff in derselben Dosierung wie das Originalpräparat, das nach Ablauf des Patentschutzes des Erstanbieters auf den Markt kommt. Laut Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte müssen Generika die gleiche Bioverfügbarkeit nachweisen wie das Referenzpräparat, sie durchlaufen ein eigenes Zulassungsverfahren und sind kein vereinfachter Nachbau. Was sich unterscheidet, sind Hilfsstoffe, Verpackung, Farbe der Tabletten und eben der Preis.
Dieser Preisunterschied ist erheblich. Im Durchschnitt kostet ein Generikum 30 bis 70 Prozent weniger als das Original. Bei einem gängigen Blutdruckmittel, dessen Wirkstoffpatent vor einigen Jahren auslief, kann das Original in der Apotheke 40 Euro im Monat kosten, während das Generikum desselben Wirkstoffs für 8 bis 12 Euro erhältlich ist. Hochgerechnet auf Millionen von Dauerverschreibungen erklärt sich so, warum die gesetzlichen Krankenversicherungen massiv auf Generika setzen.
Rabattverträge: das Steuerungsinstrument der Kassen
Die eigentliche Weichenstellung passiert nicht in der Arztpraxis, sondern zwischen Krankenkassen und Pharmaunternehmen. Über sogenannte Rabattverträge nach Paragraph 130a des Fünften Sozialgesetzbuches handeln Kassen mit Herstellern Sonderkonditionen aus. Wenn ein Arzt einen Wirkstoff verschreibt, ohne ein bestimmtes Präparat namentlich festzulegen, ist die Apotheke verpflichtet, das Präparat abzugeben, für das ihre Kasse einen solchen Vertrag hat.
Für Patienten bedeutet das: Selbst wenn auf dem Rezept „Ratiopharm“ steht, kann es sein, dass die Apotheke ein anderes Generikum des gleichen Wirkstoffs aushändigt, nämlich jenes, das unter den Rabattvertrag der eigenen Kasse fällt. Wer aus medizinischen Gründen ein bestimmtes Präparat benötigt, etwa wegen einer Unverträglichkeit gegenüber einem Hilfsstoff, muss das ärztlich dokumentieren lassen. Der Arzt kann dann das Aut-idem-Kästchen auf dem Rezept ankreuzen, was die Substitution durch die Apotheke ausschließt.
Festbeträge und was Patienten selbst tragen
Neben Rabattverträgen gibt es das Festbetragssystem. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt für Wirkstoffgruppen Höchstbeträge fest, bis zu denen die Kasse erstattet. Liegt der Preis eines Präparats unter oder genau auf diesem Festbetrag, zahlt der Patient nur die gesetzliche Zuzahlung von 5 bis 10 Euro, abhängig vom Packungspreis. Liegt das Präparat darüber, kommt eine Aufzahlung hinzu, die vollständig privat getragen werden muss.
Ein konkretes Beispiel: Ein Magensäurehemmer mit dem Wirkstoff Omeprazol hat einen Festbetrag von angenommen 12 Euro für 30 Kapseln. Das günstigste Generikum kostet 9 Euro, das Original 28 Euro. Der Kassenpatient, der das Original möchte, zahlt neben der normalen Zuzahlung noch 16 Euro Aufzahlung aus eigener Tasche. Wählt er das Generikum unterhalb des Festbetrags, fällt keine Aufzahlung an. Wie genau diese Grenzwerte ermittelt werden und wie der Entscheidungsrahmen zwischen Original und Generikum gesetzlich aufgebaut ist, hat der Apotheken-Atlas in einer übersichtlichen Aufstellung zusammengefasst.
Wann das Original doch von der Kasse bezahlt wird
Es gibt Situationen, in denen die Kasse das teurere Originalpräparat übernimmt, ohne Aufzahlung durch den Patienten. Das passiert vor allem dann, wenn kein Generikum mit einem gültigen Rabattvertrag verfügbar ist, wenn das Originalpräparat selbst unter dem Festbetrag liegt, oder wenn medizinische Notwendigkeit dokumentiert ist. Biologika und Biosimilars folgen dabei anderen Regeln als klassische chemisch-synthetische Wirkstoffe, weil ihre Herstellung grundlegend komplexer ist und die therapeutische Austauschbarkeit strenger bewertet wird.
Patientinnen und Patienten mit chronischen Erkrankungen, die dauerhaft auf ein bestimmtes Präparat eingestellt sind, sollten das Gespräch mit dem behandelnden Arzt suchen, bevor ein Wechsel stattfindet. Spontane Umstellungen, die nur durch den Rabattvertrag der Kasse ausgelöst werden, können bei bestimmten Erkrankungen wie Epilepsie oder Herzrhythmusstörungen klinisch relevant sein.
Zuzahlungsbefreiung und Sonderfälle
Nicht jeder zahlt überhaupt eine Zuzahlung. Wer die Belastungsgrenze von 2 Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens erreicht hat (bei chronisch Kranken 1 Prozent), kann sich von seiner Kasse befreien lassen. Kinder unter 18 Jahren sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit. Eine gute erste Orientierung zu den gesetzlichen Grundlagen des Sozialversicherungsrechts bietet das Fünfte Sozialgesetzbuch auf gesetze-im-internet.de, das alle einschlägigen Paragraphen zu Festbeträgen, Rabattverträgen und Zuzahlungspflichten enthält.
- Zuzahlung je Packung: mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro, aber nie mehr als der Packungspreis selbst
- Aufzahlung: fällt an, wenn das Präparat über dem Festbetrag liegt, keine gesetzliche Obergrenze
- Befreiung: ab 2 Prozent des Bruttoeinkommens im laufenden Kalenderjahr möglich
- Aut-idem-Ausschluss: nur mit ärztlicher Begründung auf Rezept, nicht auf Wunsch des Patienten allein
Was der Vergleich unterm Strich zeigt
Für die Mehrheit der verschreibungspflichtigen Wirkstoffe macht es finanziell keinen Unterschied, ob man das Original oder ein Generikum bekommt, solange das Präparat unter dem Festbetrag liegt und ein Rabattvertrag greift. Der Unterschied entsteht vor allem dann, wenn Patienten aktiv das Original verlangen, ohne medizinische Notwendigkeit nachweisen zu können. In diesem Fall tragen sie die Aufzahlung selbst.
Wer sich unsicher ist, sollte in der Apotheke direkt nachfragen, welches Präparat unter den aktuellen Kassenvertrag fällt und ob eine Aufzahlung entsteht. Apotheker sind gesetzlich verpflichtet, diese Information zu geben, bevor das Medikament ausgehändigt wird. Der Kostenvergleich lohnt sich, und er ist in den meisten Fällen einfacher zu führen, als die Bürokratie rund um Festbeträge und Rabattverträge vermuten lässt.
